为什么美国医疗保险公司和医院都开始疯狂并购？

IMS Health波士顿分公司咨询顾问，为跨国药企提供咨询

受奥巴马医改政策影响最大的行业之一是美国医疗保险业。在美国，医疗保险业原本已经是一个市场集中度比较高的行业。根据美国国家保险管理委员会（NAIC： The National Association of Insurance Commissioners）2013年的统计数据，美国最大的25家医疗保险公司占据了超过70%的市场份额。

但是随着奥巴马医改的推进，美国医疗保险业的整合开始加速。下图记录了近些年来比较大的医疗保险公司间的收购与合并。可以看出，2015年是一个重要的年份：同在2015年的七月，全美排名第3的Anthem与第7的Cigna，第4的Aetna和第5的Humana，分别宣布了合并计划。Anthem对Cigna的收购价为540亿美元， 合并后将拥有超过5000万保险会员。Aetna则计划以370亿美元收购Humana，合并后将拥有约6000万保险会员。Centene和 Health Net均为相对较小的医疗保险公司，但收购交易金额也高达63亿美元，合并后将拥有超过1000万保险会员。

医疗保险公司的整合潮之外，医疗机构也在找机会“做大做强”，以增加自己在谈判中的筹码。近年来，大大小小的医疗机构间的合并层出不穷。大型医院集团收购小型医院；个人执业的医生将诊所出售给医院集团等等。2010年，奥巴马医改法案通过的这一年，发生了超过70起医疗机构间的并购。2013年至2015年6月期间，医疗机构间的并购案超过220起。所以，从另一个角度看，医疗保险机构的收购兼并也是为了制衡医疗机构的抱团做大。

那究竟是什么在推动这股并购浪潮呢? 笔者认为，政府强制封顶的医疗保险利润率，以及医疗保险机构与医疗机构之间的博弈是最大的原因。

奥巴马医疗法案（ACA: the 2010 Patient and Affordable Act）中有一条关于赔付率（MLR: Medical Loss Ratio）的强制条款: 大型医疗保险组织必须将不少于85%的保费收入用于偿付会员的医疗费用，最多只允许保留15%的保费收入用于管理运营以及利润留存；对于小型医疗保险组织，这个比例放宽到80%。简言之，美国的医疗保险组织，无论运营的好不好，政府只允许20%及以下的利润率。政府已经限定了“饼”怎么分，医疗保险组织想增加利润，只能是通过把“饼”做大。并购无疑是把“饼”做大的有效手段之一。另外，医疗保险组织合并后能够通过整合一些职能部门来降低整体运营管理费用，从而提高利润。

另外，我们都知道美国的医疗市场化程度很高。即使是同一家医疗机构的同一项治疗，不同的医疗保险为此支付的价格可以悬殊巨大。这就使得保险公司和医疗机构都有极大的动力，获取价格博弈中的制衡权。医疗机构通常有一个“指导价”，但是医疗保险机构通过谈判能获得一定的折扣。这个折扣到底能有多大？由医疗保险机构与医疗机构之间的博弈来决定。谈判桌的一边：医疗保险机构拥有的会员人数越多，能获得的折扣就越大。比如说，全美最大的医疗保险公司联合健康集团（UnitedHealth Group），手握4500万保险会员。如果一家医疗机构不能和联合健康集团签约，进入其报销名录，很可能患者流量会剧减。谈判桌的另一边：医疗机构越大，越有名，越不轻易给折扣。比如说，著名的梅奥诊所（Mayo Clinic），常居美国最佳医院排行榜首位，巨大的品牌影响力是梅奥最好的谈判筹码。患者在选择医疗保险公司时，报销名录中有没有好医生好医院，是一个重要的考虑因素。医疗保险公司为了吸引会员，不仅需要保证其报销名录中有足够多的医生和医院，还要保证有足够多的好医生和好医院。

医疗保险公司与医疗机构之间的博弈由来已久，但是这股医疗保险业并购浪潮却是在奥巴马医改后愈演愈烈的。

奥巴马医改法案设定强制封顶的医疗保险利润率，本意是为了保护消费者利益，意在让医疗保险公司“取之于民，用之于民”，不想却促使医疗保险业市场集中度的进一步提高，乃至垄断。Anthem与Cigna， Aetna和Humana的合并计划如果顺利完成，仅仅这两家合并后的巨头，就可以掌握约美国全国三分之一人口的医疗保险。缺乏竞争的直接后果之一就是医疗保险公司没有动力降低保费。消费者在购买医疗保险时，选择更加有限，保费负担上升的可能性有增无减。

医疗保险机构抱团做大的另一个后果是，医疗保险机构对医疗机构的控制力进一步增强，可能导致某种程度上医生自主诊治权的丧失。比如要求医生遵循医疗保险机构制定的诊疗指南，严格限制医生对原研药、新研药品等较为昂贵药物的使用等。延伸开来，医疗保险公司对制药公司的控制力和议价能力也进一步增强，可能钳制制药公司的新药研发，尤其是高端的昂贵药物。

这些恐怕是奥巴马医改制定赔付率强制条款的未预见后果。笔者以为，未预见后果是“自上而下”改革的最大风险之一。改革从来面临“上有政策，下有对策”的挑战。政策制定不能不考虑到新政落地时可能产生的错位。我国医改的突破点之一就是医保制度改革，奥巴马医改的一些经验教训或可为我国医改新政制定提供借鉴。

作者简介：罗敏月，美国达特茅斯学院塔克商学院（Tuck School of Business at Dartmouth）MBA。现于医疗健康领域服务商IMS Health波士顿分公司担任咨询顾问。

本文为奇点原创文章（公众号：geekheal_com）